Рубрика ‘Адаптация больного к респиратору и выбор параметров ИВЛ’
Начало ИВЛ
05 Дек 2009 04:41 пп
Начинать ИВЛ нужно всегда с Fi02 не менее 0,5, чтобы быстро устранить гипоксемию, развившуюся в связи с острой дыхательной недостаточностью и усилившуюся в момент интубации трахеи. После определения нужных параметров вентиляции следует отрегулировать поток кислорода.
Метки: легкие, шок
Рубрика Адаптация больного к респиратору и выбор параметров ИВЛ
Дозиметр
29 Ноя 2009 04:41 пп
Л при Fi02 не ниже 0,5.
У большинства современных респираторов имеется дозиметр (ротаметр), позволяющий регулировать поток кислорода, примешивающийся к вдыхаемому воздуху.
Метки: респиратор, шок
Рубрика Адаптация больного к респиратору и выбор параметров ИВЛ
Обогащение воздуха кислородом
22 Ноя 2009 04:42 пп
Если обогащение вдыхаемого воздуха кислородом — задача в общем простая, то гораздо сложнее обстоит дело с согреванием и увлажнением газовой смеси. При нормальном самостоятельном дыхании воздух, имеющий температуру 20°С и относительную влажность 40% (7 мг воды на 1 л), поступает в трахею и бронхи, где температура 37°С и относительная влажность 100% (44 мг воды на 1 л).
Увлажнители
15 Ноя 2009 04:42 пп
Необходимо помнить, что встроенные в респиратор увлажнители не во всех случаях обеспечивают достаточную степень обогрева и снабжения водяными парами вдыхаемого воздуха. В течение последних 20 лет для этой цели предложено много приспособлений: ультразвуковые и электрические аэрозольные распылители, влаго- и теплообменники типа «искусственный нос» и др.
Метки: легкие, респиратор
Рубрика Адаптация больного к респиратору и выбор параметров ИВЛ
Очищение смеси от пыли
08 Ноя 2009 04:43 пп
Наряду с обогащением кислородом, увлажнением и обогреванием вдыхаемой газовой смеси большое значение имеет очищение ее от пылевых частиц и бактерий.
Быстрая адаптация
01 Ноя 2009 04:43 пп
При написании этой главы в наши намерения меньше всего входило установление каких бы то ни было канонов. Мы призываем врачей творчески использовать приводимые рекомендации при выборе параметров ИВЛ. Считаем целесообразным снова подчеркнуть, что достижение адаптации больного к респиратору любым путем может принести больному не пользу, а вред.
Выбор вдыхаемой газовой смеси
21 Окт 2009 04:38 пп
В практике интенсивной терапии ИВЛ применяется у больных с острой дыхательной недостаточностью, у которых значительно увеличен альвеолярно-артериальный градиент по кислороду. Поэтому при использовании в остром периоде нарушений дыхания ИВЛ воздухом (Fi02 = = 0,2093) неминуемо развивается артериальная гипоксе-мия. Следовательно, вдыхаемая газовая смесь должна быть обогащена кислородом.
Аспирационный пневмонит
21 Окт 2009 04:38 пп
В некоторых случаях, например при одностороннем аспирационном пневмоните, селективная вентиляция может быть выполнена при использовании сочетанной традиционной и высокочастотной ИВЛ через однопросветную трубку.
Распределение воздуха в легких при диффузном их поражении
21 Окт 2009 04:37 пп
Однако ПДКВ улучшает распределение воздуха в легких при диффузном их поражении. Если же патологический процесс (пневмония, ателектазирование и т. д.) является односторонним, то растяжимость легких значительно различается.
Пример успешного применения ИВЛ с высоким ПДКВ
21 Окт 2009 04:37 пп
Приводим пример успешного применения ИВЛ с высоким ПДКВ в комплексе интенсивной терапии.
Больная К., 19 лет, поступила в одну из больниц Москвы 13.10.80 г. с диагнозом: правосторонняя крупозная пневмония. Заболела 10.10.
При использовании «сверхвысокого» ПДКВ
21 Окт 2009 04:37 пп
При использовании «сверхвысокого» ПДКВ в течение нескольких суток у некоторых больных может развиться отек лица и верхних конечностей из-за постоянно поддерживаемого высокого давления в системе верхней полой вены. В таких случаях мы рекомендуем введение 20— 40 мл лазикса с последующей тщательной коррекцией электролитного баланса.
Метки: вены
Рубрика Адаптация больного к респиратору и выбор параметров ИВЛ
Показания к применению ПДКВ в процессе ИВЛ
21 Окт 2009 04:36 пп
Показаниями к применению ПДКВ в процессе ИВЛ являются: 1) массивные пневмонии, ателектазы легких; 2) синдром «шокового легкого»; 3) отек легких; 4) гипоксемия, сохраняющаяся несмотря на высокое содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (Fi02 > 0,8).
Метки: отек легких, шок
Рубрика Адаптация больного к респиратору и выбор параметров ИВЛ
Создание ПДКВ
21 Окт 2009 04:36 пп
Создание ПДКВ достигается либо специальным приспособлением (аппараты «Спирон», «Фаза 3-С»), либо опусканием в воду обычного гофрированного шланга, надетого на патрубок выдоха респираторов РО-5 и РО-6, т. е. созданием «водяного замка».
Пневмония
21 Окт 2009 04:34 пп
По-иному складывается ситуация у больных пневмонией, «шоковым легким», отеком и ателектазами легких. У них по мере увеличения ПДКВ происходит нарастание Ра0а и растяжимости легких. РаС02 не изменяется, а артериальное давление и УОС снижаются при давлении 20 см вод. ст.
Метки: шок
Рубрика Адаптация больного к респиратору и выбор параметров ИВЛ
Угнетение функции сердца
21 Окт 2009 04:34 пп
Однако в последние 10 лет клинические исследования показали, что ПДКВ не только не обязательно приводит к угнетению функции сердца, но при определенных величинах положительного давления в фазе выдоха сердечный выброс может увеличиваться [Кассиль В. Л., Петраков Г. А., 1979; Николаенко Э. М., Кулмагамбетов И. Р., 1981, Sturgeon С. L. et al., 1977, Ralph D. D. et al., 1985, и др.].
Вопрос о воздействии ПДКВ на гемодинамику
21 Окт 2009 04:33 пп
Сложнее вопрос о воздействии ПДКВ на гемодинамику. По данным многих авторов, повышенное внутри-грудное давление ухудшает венозный приток к сердцу и снижает сердечный выброс [Powers S. R., Dutton R. E., 1975; McCarthy G. S., Hedenstierna G., 1978; Dechert R. et al., 1981, и др.].
ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха
21 Окт 2009 04:33 пп
Метод ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ, или PEEP — positive end-expiratory pressure англоязычных авторов) известен с середины 30-х годов [Barach A. L. et al., 1938], но широкое распространение получил в последние 15—20 лет.
Метки: кости
Рубрика Адаптация больного к респиратору и выбор параметров ИВЛ
Причина повышения аэродинамического сопротивления
21 Окт 2009 04:32 пп
Причиной повышения аэродинамического сопротивления и снижения растяжимости легких является преждевременное экспираторное закрытие дыхательных путей под влиянием отрицательного давления. Этот неблагоприятный эффект особенно выражен при нарушении каркас-ности стенки бронхов [Зильбер А. П., 1984] и хорошо заметен на пневмотахограмме: вместо увеличения скорости выдоха при создании отрицательного давления происходит ее снижение.
Метки: легкие, респиратор
Рубрика Адаптация больного к респиратору и выбор параметров ИВЛ
ИВЛ с активным выдохом
21 Окт 2009 04:32 пп
Для уменьшения так называемого вредного влияния ИВЛ на гемодинамику многие авторы рекомендуют использовать субатмосферное давление в фазе выдоха. Хотя А. С. Смет-нев и В.М. Юревич (1984) показали, что активный выдох не улучшает газообмен в легких и элиминацию Со2, а М. К. Sykes и соавт. (1970) установили, что при отрицательном давлении увеличивается внутрилегочное шунтирование крови справа налево, до сих пор встречаются рекомендации применять субатмосферное давление для «облегчения выдоха», особенно при узких дыхательных путях.
Метки: шок
Рубрика Адаптация больного к респиратору и выбор параметров ИВЛ
Фазы вдоха
21 Окт 2009 04:31 пп
Нами установлено, что удлинение фазы вдоха при стабильной длительности дыхательного цикла приводит к повышению растяжимости легких (С) и снижению сопротивления дыхательных путей (R), уменьшению РаС02, но одновременно и к некоторому снижению Ра02.
Метки: респиратор, шок
Рубрика Адаптация больного к респиратору и выбор параметров ИВЛ
Выбор соотношения времени вдох-выдох
21 Окт 2009 04:30 пп
Современные респираторы (РО-5, РО-6, «Спирон», «Фаза» и др.) снабжены устройствами, позволяющими регулировать соотношение вдох:выдох в достаточно широких пределах. В литературе существуют серьезные разногласия по вопросу об оптимальных величинах этого соотношения.
Артериальное давление
21 Окт 2009 04:30 пп
При снижении артериального давления и сердечного выброса, низком объеме циркулирующей крови, а также у бЬльных с преобладанием рестриктивных процессов в легких показано уменьшение дыхательного объема до 350—450 см3 (6—7,5 см3/кг массы) с учащением дыхания до 28—32 циклов в минуту.
Использование дыхательного объема
21 Окт 2009 04:29 пп
Мы рекомендуем у больных с непораженными патологическим процессом легкими и свободной проходимостью дыхательных путей использовать дыхательный объем 550—700 см3 (9—11 см3/кг) при частоте дыхания 18—22 в минуту.
Метки: астма
Рубрика Адаптация больного к респиратору и выбор параметров ИВЛ
Стабильность МОД
21 Окт 2009 04:29 пп
Специально проведенные исследования [Кассиль В. Л., 1981] показали, что при стабильном МОД урежение дыхания до 10 в минуту приводит к снижению Рао2 и Расо2 и уменьшению сопротивления дыхательных путей (R). Учащение дыхания до 40 в минуту сопровождается повышением Расо2, артериального и легочного артериального давления, УОС.
Выбор дыхательного объема и чистоты дыхания
21 Окт 2009 04:28 пп
В пределах выбранного МОД дыхательный объем и частота дыхания являются взаимозависимыми величинами. Давление в конце вдоха определяется в первую очередь дыхательным объемом, следовательно, теоретически он должен быть возможно меньше.
Выбор режима ИВЛ
21 Окт 2009 04:28 пп
Особо следует остановиться на выборе режима ИВЛ Для больных с .хронической дыхательной недостаточностью, привыкших к длительному существованию в условиях выраженной гиперкапнии. У некоторых из них быстрое снижение Расо, даже до нормальных величин может вызвать опасные нарушения гемодинамики.
Длительная чрезмерная гипервентиляция
21 Окт 2009 04:27 пп
Однако следует отметить, что длительная чрезмерная гипервентиляция, превышающая потребности организма, может вызвать ряд осложнений. Некомпенсированный газовый алкалоз приводит к неблагоприятным сдвигам водно-электролитного баланса, может способствовать развитию мочекаменной болезни, эндокринных нарушений, тканевой гипоксии.
Проведение ИВЛ в режиме гипервентиляции
21 Окт 2009 04:27 пп
Следовательно, наиболее целесообразно проведение ИВЛ в режиме гипервентиляции. Оптимальный уровень последней находится в тесной зависимости от глубины нарушений кровообращения. Так, у больных с травмой и перитонитом при нормальных показателях гемодинамики адаптация к респиратору наступала при Расо, 32—33,5 мм рт.ст.
Острая дыхательная недостаточность
21 Окт 2009 04:26 пп
Известно, что при острой дыхательной недостаточности наряду с нарушениями внешнего дыхания обязательно развиваются и расстройства периферического кровообращения в первую очередь на уровне микроциркуляции [Гологорский В. А., 1974; Frenzel H., 1970, и др.].
Неблагоприятные последствия гипокапнии
21 Окт 2009 04:26 пп
Неблагоприятные последствия гипокапнии хорошо изучены. К ним относятся: спазм сосудов головного мозга и почек, снижение сердечного выброса, ухудшение вентиляционно-перфузионных соотношений в легких, увеличение альвеолярно-артериальной разницы по кислороду, сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево, что приводит к затруднению отдачи кислорода кровью тканям [Уваров Б. С. и др., 1972; Долина О. А., 1975; Brown E. В., 1953; Clutton-Brock J., 1957, и др.].
Выбор минутного объема вентиляции легких
21 Окт 2009 04:26 пп
Выбор минутного объема вентиляции легких в процессе ИВЛ при острой дыхательной недостаточности — вопрос сложный. А. С. Сметнев и В. М. Юревич (1984), R.M.Peters (1984) считают, что достаточным является такой МОД, при котором поддерживается нормальное напряжение углекислого газа в артериальной крови. Такого же мнения придерживаются большинство отечественных и зарубежных авторов.
Применение миорелаксантов
21 Окт 2009 04:25 пп
Кроме того, есть и другие обстоятельства, когда показано применение миорелаксантов. В процессе выхода больного из гипоксической или токсической комы (например, при отравлении барбитуратами или некоторыми транквилизаторами) часто развивается выраженное двигательное возбуждение.
Морфин
21 Окт 2009 04:24 пп
Если все указанные мероприятия не обеспечивают быстрой адаптации больного к респиратору (неблагоприятный прогностический признак), приходится вызывать угнетение самостоятельного дыхания. Это достигается внутривенным введением в дозе 1—2 мл и более 1% раствора морфина или омнопона в сочетании с 2 мл 1% раст: вора димедрола, внутримышечным или внутривенным введением тиопентала (гексенал) натрия по 400—600 мг.
Метки: астма, респиратор
Рубрика Адаптация больного к респиратору и выбор параметров ИВЛ
Выраженный декомпенсированный метаболический ацидоз
21 Окт 2009 04:24 пп
Если сохраняются выраженный декомпенсированный метаболический ацидоз, грубые и трудно устранимые нарушения системного кровообращения и микроциркуляции, то показано внутривенное введение 4—8% раствора гидрокарбоната натрия 200—400 мл и более (в зависимости от степени ацидоза) вплоть до временного создания искусственного метаболического алкалоза.
Переход к ручной вентиляции легких
21 Окт 2009 04:23 пп
Целесообразен также временный переход к ручной вентиляции легких (лучше мешком, а не мехом!). При этом в первые 15—30 с врач следует за ритмом дыхания больного, а затем опережает каждый следующий вдох сжатием мешка.
Метки: респиратор, шок
Рубрика Адаптация больного к респиратору и выбор параметров ИВЛ
«Несинхронность» дыхания
21 Окт 2009 04:23 пп
В начале проведения ИВЛ или при «несинхронности» дыхания, возникшем после каких-либо манипуляций (аспирация секрета из дыхательных путей и др.), мы рекомендуем в первую очередь увеличить МОД сначала за счет дыхательного объема, а затем, если это не приводит к быстрой адаптации, учащая дыхание.
Параметры ИВЛ
21 Окт 2009 04:22 пп
Естественно, не каждую причину можно устранить достаточно быстро. На подбор правильных параметров ИВЛ требуется несколько минут, на устранение нарушений Периферического кровообращения и метаболического ацидоза могут понадобиться часы, а для ликвидации воспалительного процесса в легких нужно несколько суток. Дело заключается в принципиальном подходе к проблеме.
Методы адаптации
21 Окт 2009 04:17 пп
Методы адаптации больного к респиратору. Большинство практических врачей решает проблему адаптации больного к ИВЛ путем фармакологического угнетения самостоятельного дыхания. Такие же рекомендации даны в работах многих исследователей [Страшнов В. И. и др., 1969; Touchard P., 1970; Cousin M. Т., Viars P., 1974, и др.].
Сопротивление аппарату на высоте вдоха
21 Окт 2009 04:17 пп
Сопротивление аппарату на высоте вдоха возникало при болевых ощущениях, связанных с растяжением грудной клетки после операций, переломах ребер, сухом плеврите, у больных с невротическими реакциями, иногда после смены респиратора.
Опережение вдоха
21 Окт 2009 04:17 пп
Опережение вдоха появлялось также при гиповентиляции. Распознать это нарушение адаптации можно было только по движениям стрелки манометра: в конце выдоха перед очередным вдохом появлялось небольшое отрицательное давление, во время вдоха положительное давление было неодинаковым в разных циклах.
Вставочные вдохи
21 Окт 2009 04:17 пп
Вставочные вдохи отмечали при относительной гиповентиляции, нарушениях легочного кровообращения. Больные жаловались на ощущение нехватки воздуха, ритм их дыхания был вдвое больше, чем аппаратный, отмечалось, что при отключении респиратора больным дышать легче.
Виды нарушений адаптации к ИВЛ
21 Окт 2009 04:16 пп
Ранее [Кассиль В. Л., 1969] нами были выявлены четыре типа «несинхронного дыхания».
При хорошей адаптации кривые давления (Рт)и объемной скорости движения воздуха (V) в трахее зависели от типа респиратора, растяжимости легких и сопротивления дыхательных путей. Характер обеих кривых одинаков во всех циклах.
Причины «несинхронного» дыхания
21 Окт 2009 04:16 пп
Одной из причин «несинхронного» дыхания являлись неприятные и болевые ощущения, испытываемые больным при проведении ИВЛ. Они могли появиться, в частности, при недостаточном увлажнении и согревании вдыхаемого воздуха.
Причины нарушений адаптации к ИВЛ
21 Окт 2009 04:15 пп
Прежде чем рекомендовать тот или иной способ адаптации больного к ИВЛ, необходимо остановиться на причинах «десинхро-низации». Как установлено [Кассиль В. Л., Рябова Н. М., 1977], наиболее часто она возникает при относительной гиповентиляции (см. ниже).
Метки: отек легких, шок
Рубрика Адаптация больного к респиратору и выбор параметров ИВЛ
Адаптация больного к респиратору
21 Окт 2009 04:15 пп
В начале ИВЛ, а иногда и в процессе ее проведения, могут встречаться значительные трудности при адаптации больного к искусственному дыханию. Вторая задача респираторной терапии — освобождение больного от работы дыхания — может быть выполнена только при условии, что он сам не дышит и всю работу за него выполняет респиратор.