Вентиляция лёгких

Рубрика ‘Адаптация больного к респиратору и выбор параметров ИВЛ’

Начало ИВЛ

Начинать ИВЛ нужно всегда с Fi02 не менее 0,5, чтобы быстро устранить гипоксемию, развившуюся в связи с острой дыхательной недостаточностью и усилившуюся в момент интубации трахеи. После определения нужных параметров вентиляции следует отрегулировать поток кислорода. Оптимальными являются такие параметры ИВЛ, которые позволяют поддерживать Рао2 не ниже 110 мм рт. ст. при минимальном содержании кислорода во вдыхаемой газовой смеси. Практически следует стремиться к проведению длительной ИВЛ 30—35% воздушно-кислородной смесью (Fio2 = 0,3—0,35). Однако на практике это далеко не всегда осуществимо.
У больных с отеком легких, массивной пневмонией, «шоковым легким», тяжелой сердечной недостаточностью, даже высокий уровень ПДКВ не способен обеспечить достаточную оксигенацию артериальной крови без применения больших величин Fi02. При альвеолярно-артериаль-ном градиенте выше 400—450 мм рт. ст., особенно в остром периоде, в первые часы ИВЛ приходится использовать для искусственного дыхания 100% кислород. Без этого устранить гипоксию не представляется возможным. По мере улучшения состояния больного мы рекомендуем постоянно снижать Fi02 под строгим контролем Рао2, но если легкие вентилировали чистым кислородом более 10—12 ч, то желательно еще не менее суток проводить ИВЛ при Fi02 не ниже 0,5.

Дозиметр

Л при Fi02 не ниже 0,5.
У большинства современных респираторов имеется дозиметр (ротаметр), позволяющий регулировать поток кислорода, примешивающийся к вдыхаемому воздуху.
Примерный расчет концентрации кислорода может быть проведен по таблице, прилагаемой к респираторам группы РО. В отсутствие ее можно воспользоваться следующими вычислениями. Для получения соответствующего Fio2 подаваемый объем кислорода (Vi02) должен быть:
Для проведения ИВЛ 100% кислородом (FiO2=l,0) на ротаметре устанавливают поток несколько больший, чем МОД, чтобы мешок-ресивер во время выдоха, когда происходит засасывание кислорода в респиратор, полностью не спадался.

Обогащение воздуха кислородом

Если обогащение вдыхаемого воздуха кислородом — задача в общем простая, то гораздо сложнее обстоит дело с согреванием и увлажнением газовой смеси. При нормальном самостоятельном дыхании воздух, имеющий температуру 20°С и относительную влажность 40% (7 мг воды на 1 л), поступает в трахею и бронхи, где температура 37°С и относительная влажность 100% (44 мг воды на 1 л). Согревание и увлажнение воздуха у здорового человека происходят в носовых ходах, слизистая оболочка которых обеспечивает поступление в нижние отделы дыхательных путей около 600 г воды. При выдохе около 20% паров конденсируется в носоглотке и косу, поэтому потеря воды с дыханием при нормальной температуре тела составляет около 500 г в сутки.
В условиях ИВЛ больной теряет около 600 г воды в сутки [Milhaud A. et al., 1962], причем эта вода испаряется со слизистой оболочки бронхов и трахеи, что способствует их высыханию и нарушению функции мерцательного эпителия (см. главу II). Кроме того, по данным В. М. Юревича и Ю. С. Гальперина (1968), потери тепла при МОД 10 л/мин и температуре вдыхаемого воздуха 20°С составляют около 15 ккал/ч, т. е. за сутки больной теряет около 360 ккал. При повышении температуры тела потери воды и тепла возрастают. Хотя К. Rashad и соавт. (1967) показали, что полноценные увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха предотвращают снижение растяжимости легких при ИВЛ, а по данным С. С. Саттарова (1978), они являются главными мерами профилактики трахеобронхитов, кондиционированию вдыхаемой газовой смеси в практике интенсивной терапии не всегда уделяется достаточное внимание.

Увлажнители

Необходимо помнить, что встроенные в респиратор увлажнители не во всех случаях обеспечивают достаточную степень обогрева и снабжения водяными парами вдыхаемого воздуха. В течение последних 20 лет для этой цели предложено много приспособлений: ультразвуковые и электрические аэрозольные распылители, влаго- и теплообменники типа «искусственный нос» и др. По тем или иным причинам они оказались малоэффективными. В настоящее время предпочтение отдается паровым испарителям с регулируемой температурой. В частности, мы рекомендуем использовать отечественный обогреватель и увлажнитель УДС-1П конструкции ВНИИМП, устанавливаемый в линии вдоха.
Увлажнение должно обеспечивать поступление в дыхательные пути не менее 650—700 мл воды в сутки в виде пара или частиц диаметром не более 0,8—1 мкм. Особенно остро стоит вопрос у больных с дефицитом воды в организме. Именно у них чаще всего отмечается высыхание секрета бронхиальных желез и нарушение проходимости дыхательных путей. Таким больным необходимо вводить в легкие 750,0—800 мл воды в сутки. Наряду с этим газовая смесь, поступающая в трахею, должна иметь температуру 28—32°С. Больший нагрев нежелателен, так как при этом в дыхательные пути поступает слишком много водяных паров и капельки конденсирующейся влаги вызывают обтурацию мелких бронхов. Вообще само по себе увлажнение вдыхаемого воздуха может представлять определенные опасности: дополнительное инфицирование, чрезмерное поступление воды в организм, охлаждение слизистой оболочки трахеи в результате повышенного испарения воды с ее поверхности, инактивацию сурфактан-та за счет закупорки бронхиол каплями воды и т. д. Последняя опасность особенно реальна при длительном применении капельного введения различных растворов в трахею, которым иногда компенсируют недостаточную производительность увлажнителя, встроенного в аппарат.

Очищение смеси от пыли

Наряду с обогащением кислородом, увлажнением и обогреванием вдыхаемой газовой смеси большое значение имеет очищение ее от пылевых частиц и бактерий. Даже при тщательной стерилизации внутреннего контура респиратора через несколько часов работы аппарата происходит его загрязнение [Stamm W. Е., 1978, и др.]. Для обеззараживания и очищения вдыхаемого воздуха рекомендуется использовать бактериальные фильтры, поставленные либо на линии вдоха воздуха в респиратор [Сатта-ров С. С, 1978], либо непосредственно перед интубацион-ной трубкой или трахеостомической канюлей [Stange К., Bygdeman S., 1980]. В последнем случае фильтр служит дополнительным увлажнителем типа «искусственный нос».

Быстрая адаптация

При написании этой главы в наши намерения меньше всего входило установление каких бы то ни было канонов. Мы призываем врачей творчески использовать приводимые рекомендации при выборе параметров ИВЛ. Считаем целесообразным снова подчеркнуть, что достижение адаптации больного к респиратору любым путем может принести больному не пользу, а вред. Очень часто единственный признак какого-то неблагополучия — «несинхронность» больного, сохранение или появление у него самостоятельного дыхания в процессе ИВЛ. Угнетая сознание и дыхание больного, мы лишаем его возможности сигнализировать о неправильно выбранных параметрах работы респиратора или об ухудшении состояния. Следует еще раз напомнить, что так называемая норма не всегда благо для больного. Нормальные физиологические константы получены у здоровых людей, но даже у них они часто колеблются в весьма широких пределах. С этих позиций даже такой важный параметр, как РаС02, не следует рассматривать в качестве абсолютного показателя недостаточности или избыточности вентиляции. Не следует также считать, что Ра02 выше 140—150 мм рт. ст. свидетельствует об избыточной оксигенации артериальной крови, в связи с чем его надо снижать, так как «это ненормально и поэтому ненужно». Нам нередко приходилось видеть больных, состояние которых начинало улучшаться только при достижении Ра02 уровня выше 250—270 мм рт. ст. Все мероприятия должны проводиться по показаниям в определенное время и применяться под достаточным контролем.
В табл. 5 суммированы рекомендации по выбору неко торых параметров И В Л, приведенные в данной главе. Однако пользоваться ими можно только с учетом сделанных выше замечаний.
В данной главе не рассмотрен вопрос о выборе оптимальной формы кривой потока (возрастающей, постоянной или снижающейся в фазе вдоха) и целесообразности инспираторной паузы (плато на кривой давления). Это сделано по двум соображениям. Во-первых, влияние названных параметров на газообмен и гемодинамику весьма дискутабельно, во-вторых, большинство респираторов, используемых в отечественной клинической практике, имеют фиксированные формы кривых потока и давления. В связи с этим мы сочли возможным не останавливаться на проблемах, не имеющих явного практического значения.

Выбор вдыхаемой газовой смеси

В практике интенсивной терапии ИВЛ применяется у больных с острой дыхательной недостаточностью, у которых значительно увеличен альвеолярно-артериальный градиент по кислороду. Поэтому при использовании в остром периоде нарушений дыхания ИВЛ воздухом (Fi02 = = 0,2093) неминуемо развивается артериальная гипоксе-мия. Следовательно, вдыхаемая газовая смесь должна быть обогащена кислородом.
Естественно, наиболее высокое Рао2 будет создаваться при ИВЛ 100% кислородом (Fio==l,0), но известно, что высокие концентрации кислорода приводят к угнетению активности сурфактанта, образованию ателектазов, снижению растяжимости легких и увеличению шунтирования крови справа налево [Haberer J. В. et al., 1973, и др.]. Хотя в ряде работ указывается, что эта опасность преувеличена, особенно в условиях ИВЛ [Wolff M. A., Sabi-ston D. С, 1973; Patton С. М. et al., 1974, и др.], длительное использование при ИВЛ Fio2 выше 0,65—0,7 следует признать нежелательным. При сохраняющейся гипоксе-мии более целесообразно использовать ПДКВ, снижая по возможности концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси.

Аспирационный пневмонит

В некоторых случаях, например при одностороннем аспирационном пневмоните, селективная вентиляция может быть выполнена при использовании сочетанной традиционной и высокочастотной ИВЛ через однопросветную трубку. При этом катетер, через который осуществляют струйную ВЧ ИВЛ, вводят в главный бронх пораженной стороны. О введении катетера в соответствующий бронх судят по аускультатийной картине. Однако рабочее давление в ВЧ-респираторе следует повышать крайне осторожно и медленно, под тщательным контролем Рао2 и гемодинамики, чтобы избежать баротравмы соответствующего легкого. На практике мы никогда не использовали давление выше 1,5 кгс/см2. Все же в одном из 5 наблюдений, где мы применили указанную методику, состояние больной сразу после начала селективной струйной вентиляции резко ухудшилось (усилился цианоз, снизилось артериальное давление). Мы немедленно подтянули катетер на 5—6 см и продолжили сочетанную ИВЛ, как описано в главе III. У остальных 4 больных селективная сочетанная ИВЛ сопровождалась значительным улучшением общего состояния, повышением Рао2, а через 7—8 ч — улучшением рентгенологической картины легких. Описанный метод ИВЛ нуждается в дальнейших исследованиях, но, по нашему мнению, является перспективной модификацией искусственного дыхания.

Распределение воздуха в легких при диффузном их поражении

Однако ПДКВ улучшает распределение воздуха в легких при диффузном их поражении. Если же патологический процесс (пневмония, ателектазирование и т. д.) является односторонним, то растяжимость легких значительно различается. Создание ПДКВ приводит к перераздуванию относительно здорового легкого, а в контралатеральном сохраняются грубые нарушения вентиляционно-перфузи-онных отношений. Для преодоления этого недостатка ПДКВ в последние годы предложен метод ИВЛ с созданием селективного ПДКВ [Николаенко Э. М., 1983; Powner D. Y. et at, 1977; Carlon G. С, 1978; Baehrendtz S., 1983, East T. D. et at, 1983; Hedenstierna G. et at, 1984, и др.].
Суть метода заключается в следующем. Используют двупросветную трубку и в каждом легком создают величину ПДКВ, обеспечивающую наилучшее соотношение между вентиляцией и перфузией. Кроме того, можно подавать в каждое легкое и определенный дыхательный объем. Хотя этот метод требует достаточно сложного контроля состояния больного, в частности раздельной пневмотахографии, у него, на наш взгляд, большое будущее.

Пример успешного применения ИВЛ с высоким ПДКВ

Приводим пример успешного применения ИВЛ с высоким ПДКВ в комплексе интенсивной терапии.
Больная К., 19 лет, поступила в одну из больниц Москвы 13.10.80 г. с диагнозом: правосторонняя крупозная пневмония. Заболела 10.10. Несмотря на применение антибиотиков, мочегонных препаратов и гормонов состояние быстро ухудшалось, начали нарастать явления дыхательной недостаточности. 28.10 при развитии отека легких больная была переведена в отделение реанимации Московской клинической больницы им. С. П. Боткина.
При поступлении: сознание спутанное, резкий цианоз кожных покровов, акроцианоз, в легких масса разнокалиберных влажных хрипов. При кашле выделяется пенистая мокрота. Пульс 124 в минуту, ритмичный. При малейшем физическом напряжении тахикардия усиливается. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст., центральное венозное давление 130 мм вод. ст. На рентгенограмме определяются очаговые тени на всем протяжении обоих легочных полей, выпот в правой плевральной полости. В капиллярной крови Ро, 33,5 мм рт. ст., РСсь 35 мм рт. ст., рН 7,45, BE — 2,2 ммоль/л. Диагноз: двусторонняя тотальная стафилококковая пневмония, отек легких, острая дыхательная недостаточность.
В течение 2 сут проводилась консервативная терапия: лазикс, строфантин, цепорин (6 г в сутки), гепарин (20 000 ЕД в сутки), переливание антистафилококковой плазмы. Проводили оксигенотера-пию. Состояние больной временно улучшилось: восстановилось ясное сознание, дыхание стало более редким (24 в минуту), Ро, капиллярной крови повысилось до 65,4 мм рт. ст.
Через 2 сут (на 14-е сутки болезни) вновь развился отек легких, Ро2 снизилось до 46,5 мм рт. ст. Сознание стало спутанным, вновь усилился цианоз кожных покровов. Произведена интубация трахеи и начата ИВЛ сначала 60%, а затем 100% кислородом. Однако Ро2 повысилось только до 76 мм рт. ст. Сразу после начала ИВЛ артериальное давление снизилось со 140/70 до 80/50 мм рт. ст., что можно объяснить быстрой ликвидацией гипоксемии. Только через 2 ч, когда гемодинамика нормализовалась, произведена трахеостомия и создано ПДКВ 8 см вод. ст. Однако этот уровень давления оказался недостаточным и в течение 8 ч ПДКВ было постепенно увеличено до 18 см вод. ст., что повысило Ро2 до 134 мм рт. ст. Для нормализации кровообращения в малом круге к проводимой терапии добавлен фибринолизин (20 000 ЕД в сутки), доза гепарина увеличена до 30 000 ЕД в сутки. В качестве дезагрегантов применяли курантил и 0,3% раствор ацетилсалициловой кислоты внутривенно.
Несмотря на ликвидацию отека легких, состояние оставалось крайне тяжелым. Пневмония не имела тенденции к регрессу. В связи с этим ПДКВ было увеличено до 22 см вод. ст. При этом Ро2 повысилось незначительно (до 141 мм рт. ст.), но перепад давления в дыхательных путях оказался минимальным (26 см вод. ст.). При попытках снизить ПДКВ до 15 см вод. ст. (из-за боязни баротравмы легких) сразу, же нарушалась адаптация больной к респиратору, появлялись беспокойство и цианоз кожных покровов, усиливалась тахикардия. На 7-е сутки после начала ИВЛ развился выраженный отек лица и верхней половины туловища, который был ликвидирован однократным введением 40 мг лазикса.
Постепенно, очень медленно состояние начало улучшаться. ПДКВ начали снижать, и к 26-му дню от начала ИВЛ удалось уменьшить его до 11 см вод. ст. С этого момента стали периодически отключать респиратор. Перевод на самостоятельное дыхание занял 6 сут, причем больная легче переносила временное прекращение искусственного дыхания, чем снижение ПДКВ в процессе ИВЛ ниже 9 см вод. ст. Практически в течение всего периода ИВЛ (36 сут) ее проводили с ПДКВ. 30.11 ИВЛ полностью прекращена. Больная выздоровела.