Вентиляция лёгких

Рубрика ‘Общие показания к ИВЛ’

Стерилизация респиратора

Перед началом ИВЛ необходимо убедиться, что респиратор и все присоединительные элементы тщательно про-стерилизованы.
Стерилизация респиратора. В некоторых современных аппаратах внутренний контур полностью вынимается и может быть подвергнут автоклавированию («Спирон») или обработке горячим паром при помощи специального приспособления (респиратор «Фаза 3-С»).
Для аппаратов типа РО Научно-исследовательской лабораторией общей реаниматологии АМН СССР совместно с ВНИИДиС Минздрава СССР разработан бескамерный метод стерилизации внутреннего контура аэрозолями формальдегида'.
Применение метода состоит из следующих этапов:
1) создания замкнутого контура респиратора с выключенным увлажнителем;
2) распыления пульверизатором в контуре 3 мл горячей воды, которая циркулирует 30 мин для создания необходимой влажности;
3) введения в замкнутый контур работающего респиратора 2,2 г формальдегида в виде аэрозоля или 100 мл 40% раствора формальдегида в этиловом спирте при помощи пульверизатора (раствор получают, растворяя параформ в этаноле при температуре 80°С);
4) стерилизации в течение 6 ч при непрерывной работе респиратора (для обеззараживания достаточно l'/г ч); 5) нейтрализации остаточного формальдегида введением в контур работающего респиратора 30 мл 23% раствора аммиака. Нейтрализация достигается при непрерывной работе аппарата в течение 3 ч;
6) продувки аппарата через бактериальный фильтр в течение 8 ч при максимальном МОД.
Стерилизация респиратора должна проводиться в обособленном хорошо вентилируемом помещении. После окончания всего цикла на аппарат вешают табличку с датой и надписью «Стерильно».

Стерилизация присоединительных элементов

Все присоединительные элементы должны быть сняты с аппарата и подвергнуты тщательной механической очистке с промыванием водой:
1) металлические детали присоединительных элементов автоклавируют;
2) резиновые и пластмассовые детали замачивают в растворе «Дезоксон-1» на 30 мин или в 6% растворе перекиси водорода на 3 ч, после чего промывают дистиллированной водой;
3) увлажнитель заполняют на 3 ч 6% раствором перекиси водорода, после чего тщательно прополаскивают дистиллированной водой.
После стерилизации респиратора и присоединительных элементов аппарат полностью собирают и накрывают специальным чехлом или чистой простыней. Тройник, трубку, идущую от него к адаптеру, и адаптер обертывают стерильной марлевой салфеткой. Учитывая, что в отделении реанимации и интенсивной терапии в любой момент может возникнуть ситуация, требующая немедленного начала ИВЛ, простерилизованный респиратор следует постоянно хранить полностью собранным. Нельзя допускать, чтобы присоединительные элементы хранились отдельно, даже если это обеспечивает их лучшую сохранность и поддерживает стерильность. Средний медицинский персонал должен понимать, что отсутствие на месте даже мелкой детали может привести к фатальной потере времени. Из этих соображений нельзя также допускать, чтобы какая-либо деталь снималась с одного аппарата и переставлялась на другой, даже однотипный. Полная комплектация каждого респиратора должна быть обязательным условием работы.

Проверка респиратора

Перед началом ИВЛ необходимо:
1) убедиться, что все присоединительные элементы собраны, хорошо подходят друг к другу, не могут случайно отсоединяться;
2) проверить, что в увлажнитель залита дистиллированная вода;
3) убедиться, что кислородный шланг присоединен к редуктору баллона или центральной кислородной системе;
4) проверить наличие заземления;
5) присоединив к адаптеру респиратора дыхательный мешок, несколько раз включить и выключить аппарат, прислушаться к шуму двигателя, убедиться, что работают все ручки, клапаны, манометр, волюметр, кислородный ротаметр. Проверить герметичность системы, убедиться, что мешок раздувается во время вдоха и легко спадается во время выдоха;
6) придать шлангам такое положение, чтобы конденсирующаяся вода стекала во влагосборник.

Дополнительные подготовительные мероприятия

Перед началом манипуляций около койки больного следует поставить электроотсос (если нет централизованной вакуумной системы), создающий разрежение не менее —0,7 атм. На специальный столик укладывают набор катетеров одноразового пользования в стерильной упаковке, катетер для отсасывания из полости рта в банке с раствором этакридина лактата или фурацилина. Там же должны находиться банка с крышкой, в которую наливают раствор для введения в трахею, стерильный 20-граммовый шприц в специальном лотке или упаковке, сухой 10-граммовый шприц для раздувания манжет, маленький бикс со стерильными салфетками. В палате на случай возникновения экстренной ситуации необходимо иметь наготове ларингоскоп, набор стерильных эндотрахеальных трубок и трахеостомических канюль, какой-либо ручной респиратор (например, РДА-1), ампулы атропина, окси-бутирата натрия, седуксена, релаксанты короткого действия.
К больному должен быть обеспечен свободный доступ со всех сторон, поэтому на каждого больного, которому проводят длительную И В Л, должно приходиться не менее 15 м площади.

История болезни

Больная С, 38 лет, поступила в отделение анестезиологии и реаниматологии одной из больниц 8.11.82 г. после операции по поводу проникающего торакоабдоминального ранения, массивной кровопотери, разлитого перитонита. На 2-е сутки после хирургического вмешательства развилась острая дыхательная недостаточность, потребовавшая проведения ИВЛ. После начала последней состояние значительно улучшилось и создалось впечатление, что не потребуется длительного проведения искусственного дыхания, поэтому была оставлена оротрахеальная интубационная трубка. Однако через 1 сут развился тяжелый трахео-бронхит, из дыхательных путей с трудом отсосан густой, вязкий секрет Произведена трахеостомия, продолжена ИВЛ. Вызванный консультант обнаружил, что в увлажнитель респиратора АНД-2, с помощью которого осуществляли ИВЛ, не была залита вода. Потребовалась длительная упорная терапия для того, чтобы ликвидировать тяжелое осложнение, возникновению которого, несомненно, способствовала грубая техническая ошибка.

Чрескожная катетеризация трахеи

В экстренных ситуациях, если интубация трахеи по каким-либо причинам невозможна, искусственное дыхание может быть проведено методом струйной ИВЛ, в частности высокочастотной, через катетер, введенный в трахею путем ее прокола. Для осуществления чрескожной катетеризации трахеи голове больного придают положение затылочного разгибания. Прокол осуществляют после местной анестезии кожи и подлежащих тканей 0,5% раствором новокаина широкой (диаметром 1 —1,2 мм) иглой. Место прокола — промежуток между 1-м и 2-м кольцами трахеи [Klain M., 1980] или промежуток между щитовидным и перстневидным хрящами, т. е. через крикотиреоидную мембрану [Safar P., 1981]. По нашему мнению, последний метод следует предпочесть, если нет ранения в области гортани. Прокол лучше осуществлять * иглой, надетой на шприц с новокаином или изотоническим раствором хлорида натрия. Конец иглы располагают косо спереди назад и сверху вниз, по направлению к грудине (рис. 36). О введении конца иглы в просвет трахеи узнают по появлению кашля. При потягивании за поршень шприца, в нем появляется воздух. После этого продвижение иглы надо немедленно остановить, чтобы не ранить заднюю стенку трахеи. Затем игле придают положение более близкое к оси трахеи и шприц отсоединяют.
Через иглу в трахею проводят пластмассовую леску-проводник, иглу извлекают и по методу Сельди нгера, надев на проводник катетер1, последний вращательными движениями вводят в просвет трахеи. При этом необходимо следить, чтобы конец катетера был направлен в сторону бифуркации трахеи, а не в сторону гортани, куда он может быть повернут кашлевыми толчками. Кроме того, очень важно, чтобы катетер был введен в длину не более 4—5 см; в противном случае его конец может войти в один из бронхов, что при струйной ИВЛ способно привести к разрыву соответствующего легкого. Место введения катетера следует на несколько минут плотно прижать марлевой салфеткой, чтобы обеспечить гемостаз, и тщательно прикрепить катетер к коже шеи несколькими полосками лейкопластыря. Надежность фиксации катетера очень важна: при его выхождении и попадании конца под кожу в условиях струйной ИВЛ развивается значительная эмфизема шеи.

Разрез трахеи

Разрез трахеи целесообразно производить следующим образом. Кольца прошивают двумя шелковыми лигатурами, которые служат держалками. Затем между ними вертикально рассекают скальпелем два хрящевых кольца. От верхнего и нижнего концов вертикального разреза в горизонтальном направлении на 0,4—0,5 см ножницами рассекают в обе стороны межхрящевые промежутки. Таким образом, образуются две створки, которые легко разводятся и пропускают канюлю с манжеткой. Лигатуры, держащие створки, отсекать не следует; их выводят наружу, и они значительно облегчают смену канюли в течение первых 5—7 сут после операции.
Канюлю закрепляют, обведя вокруг шеи больного две марлевые или матерчатые завязки, продетые в отверстия щитка, и связав их между собой на боковой (не на задней!) поверхности шеи легко развязываемым узлом. Недопустимо пришивать щиток канюли к коже, так как в процессе ИВЛ в любой момент может возникнуть необходимость в срочной смене канюли. Под щиток подкладывают разрезанную до половины стерильную марлевую салфетку, которую необходимо менять каждые 4—5 ч. Салфетку целесообразно слегка смочить 1% раствором хлорофиллипта или каким-либо другим антисептическим раствором. Сразу после трахеостомии необходимо аспирировать содержимое из дыхательных путей.
Следует сделать еще одно важное в практическом отношении замечание. Раздувную манжетку интубацион-ной трубки или трахеостомической канюли следует заполнять воздухом только на фоне ИВЛ и только при помощи сухого шприца, а не баллона Ричардсона. Делать это необходимо очень осторожно, фиксируя объем воздуха, при котором наступает герметизм. Нельзя чрезмерно раздувать манжетку во избежание пролежней слизистой оболочки трахеи.

Трахеостомия

В тех случаях, когда предполагается длительное (более 5—7 сут) проведение ИВЛ или дренирование дыхательных путей через интубационную трубку затруднено, показана трахеостомия. Эту операцию лучше производить также после ликвидации гипоксемии и стабилизации общего состояния больного на фоне ИВЛ. Необходимо помнить, что трахеостомию следует выполнять с соблюдением строжайших правил асептики, как при любой полостной операции.
Оперировать следует под общим обезболиванием (оксибутират натрия или седуксен, или НЛА) с добавлением местной анестезии 0,25 или 0,5% раствором новокаина. Под плечи больного подкладывают валик высотой 10—12 см. Разрез кожи лучше делать вертикально от середины перстневидного хряща вниз на 3,5— 4 см (при короткой шее можно произвести горизонтальный разрез длиной 6—7 см на 1,5—2 см ниже перстневидного хряща). Затем тупым путем раздвигают мягкие ткани до трахеи по белой линии шеи. При этом необходимо постоянно контролировать пальцем положение трахеи, чтобы не сместиться в сторону от нее. Перешеек щитовидной железы тупо смещают вниз или вверх в зависимости от анатомических особенностей. Не следует чрезмерно скелетировать кольца трахеи, чтобы не нарушить кровоснабжение ее хрящей.

Оротрахеальная интубация

Однако мы не рекомендуем сразу начинать интубацию трахеи назотрахеальным путем. Даже при хорошем владении этим методом на его осуществление уходит больше времени, чем на оротрахеальную интубацию. Лучше сначала провести трубку через полость рта, а через 1—2 ч ИВЛ на фоне ликвидации гипоксемии и улучшения состояния больного заменить трубку назотрахеальной.
Основная трудность, возникающая при длительном проведении ИВЛ через интубационную трубку, — полноценное дренирование дыхательных путей. Если респиратор не обеспечивает хорошего увлажнения и согревания вдыхаемого воздуха или при очередной смене эндотрахеальной трубки отмечен, значительный отек входа в гортань или развитие воспалительного процесса, то лучше произвести трахеостомию.

Длительное проведение ИВЛ

В последние годы широко дебатируется вопрос о возможности длительного проведения ИВЛ через назотрахе-альную интубационную трубку [Картавенко В. И., 1977, и др.]. Сторонники этого метода отмечают, что если оротрахеальную трубку можно сохранить в трахее не более 36—48 ч, то через назотрахеальную (особенно термопластическую) можно проводить И В Л в течение 1—2 мес при условии смены ее каждые 48 ч.
Введение трубки через носовой ход осуществляют следующим образом. Стерильную трубку смазывают вазелиновым маслом или мазью «Оксикорт» и осторожно (без насилия!) проводят через нижний носовой ход. Затем под контролем ларингоскопа ее вводят в гортань и трахею. Для облегчения интубации конец трубки можно захватить изогнутым корнцангом, введенным в полость рта, а саму трубку после подведения ее к голосовой щели повернуть по оси справа налево на 45°.
При использовании пластмассовых трубок последние необходимо прикреплять к коже лица не марлевым бинтом, а обязательно полоской лейкопластыря. На стенке трубки надо сделать отметку несмываемыми чернилами на уровне наружного отверстия носового хода (или губ больного).